Ankieta żywieniowa online

Wpisz tutaj twojego numer zamówienia ze sklepu internetowego

Pytania ogólne. Poniżej proszę wpisać swoje odpowiedzi

1.Imię i nazwisko

2. Telefon kontaktowy

3. Adres e-mail

4. Adres korespondencyjny

5. W jakim celu chcesz nawiązać współpracę z dietetykiem?

7. Czy cierpisz na dolegliwości tj. zaparcia, wzdęcia, biegunki, zgaga, bóle brzucha?
 Czy na coś chorujesz np. cukrzyce, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię, dnę moczanową, refluks, zespół policystycznych jajników, zapalenie żołądka?

8. Czy posiadasz aktualne wyniki badań? Jeśli tak, to proszę o informację o wynikach badań np. krwi.

9. Czy przyjmujesz leki lub suplementy diety? Jeśli tak, to jakie i w jakich dawkach.

10. Czy wcześniej stosowałaś/eś jakieś diety? Jeśli tak, to jakie diety i jakie były skutki ich stosowania.

11. Jakie są Twoje codzienne obowiązki i rodzaj wykonywanej pracy np. siedząca, fizyczna.

12. Czy dbasz o aktywność fizyczną? Jeśli tak, to jaką i jak często.

13. O której godzinie wstajesz w zwykłe dni (np. dni szkoły/pracy)?

14. O której godzinie kładziesz się spać w  zwykłe dni (np. dni szkoły/pracy)? 

15. O której godzinie wstajesz w dni wolne?

16. O której godzinie kładziesz się spać w dni wolne?

17. Czy masz jakieś inne stałe obowiązki? Jeśli tak to jakie? W jakie dni? W jakich godzinach?

Podstawowe dane i wartości pomiarów. Poniżej proszę wpisać swoje odpowiedzi

1.Rok urodzenia

2. Masa ciała (kg) zmierzona rano na czczo

3. Wzrost (cm)

4. Obwód talii (cm) mierzony na pępku

5. Obwód bioder (cm) mierzony w najszerszym miejscu na biodrach

6. Obwód ramienia (cm) mierzony w połowie długości między łokciem a wyrostkiem barkowym

7. Obwód uda (cm) mierzony w połowie uda

Pytania szczegółowe dotyczące produktów. Proszę o właściwe zaznaczenie przy produktach: "+" produkty, które Pan/Pani lubi, "-" produkty, których Pan/Pani nie lubi, "+/-" toleruję okazjonalnie. Jeśli będzie mieć Pani/Pan dodatkowe uwagi, to proszę o ich dopisanie.

1.OWOCE:

ananas

Arbuz

Awokado

Banany

Borówki

Brzoskwinie

Czereśnie

Grejpfruty

Gruszki

Jabłka

Jagody

Kiwi

Maliny

Mandarynki

Mango

Nektarynki

Pamelo

Pomarańcze

Suszone owoce, jeśli tak to jakie?

Śliwki

Truskawki

Winogrona

Wiśnie

Inne, jeśli tak to jakie?

2. WARZYWA I GRZYBY:

Brokuł

Buraki

Cebula

Brukselka

Jarmuż

Cukinia

Czosenk

Dynia

Fasola biała

Fasola czerwona

Fasolka szparagowa

Groszek

Kabaczek

Kalafior

Kalarepa

Kapusta, jeśli tak to jaka np. surowa, kiszona, pekińska, włoska

Kiełki

Kukurydza

Marchew

Ogórki, jeśli tak to jakie np. surowe, kiszone, octowe, małosolne

Oliwki

Papryka, jeśli tak to jaka: surowa, konserwowa?

Pieczarki, lub inne grzyby, jeśli tak to jakie?

Pietruszka, jeśli tak to natka, czy korzeń

Pomidory

Rzodkiewka

Sałata, jeśli tak to jaka: lodowa, masłowa, mix sałat

Rukola

Roszponka

Bób

Seler, jeśli tak to jaki korzeń, naciowy

Szczaw

Szczypiorek

Szparagi

Szpinak

Inne, jeśli tak to jakie?

3. PŁATKI, NASIONA, ORZECHY:

Migdały

Muesli

Nasiona chia

Nasiona słonecznika

Orzechy, jeśli tak to jakie, np. włoskie, nerkowca, brazylijskie, pinii

Otręby, jeśli tak to jakie, np. gryczane, owsiane, pszenne, żytnie

Pestki dyni

Płatki, jeśli tak to jakie, np. owsiane, górskie, żytnie, jęczmienne, jaglane, kukurydziane, ryżowe

Siemię lniane

Inne, jeśli tak to jakie?

4. DODATKI DO DAŃ GŁÓWNYCH

Ziemniaki, jeśli tak to jakie, np. gotowane, pieczone, smażone

Kasza, jeśli tak to jaka, np. gryczana, jaglana, jęczmienna, pęczak, bulgur, kus kus, manna

Ryż, jeśli tak to jaki np. brązowy, jaśminowy, dziki, biały

Makaron jeśli tak to jaki, np. pełnoziarnisty, gryczany, pszenny

Rośliny strączkowe, jeśli tak to jakie, np. soja, soczewica, cieciorka, groch

Chleb, jeśli tak to jaki, np. pełnoziarnisty, razowy, żytni, orkiszowy, pszenny, bezglutenowy

Pieczywo chrupkie typu Wasa

Wafle ryżowe

Inne, jeśli tak to jakie?

5. MIĘSO, RYBY I OWOCE MORZA

Schab

Polędwica

Pierś z kurczaka

Pierś z indyka

Udko z kurczaka

Udko z indyka

Wołowina

Wieprzowina

Łosoś wędzony

Łosoś pieczony

Dorsz pieczony

Pstrąg wędzony

Pstrąg pieczony

Makrela wędzona

Tuńczyk w sosie własnym

Tuńczyk w oleju

Szprot w pomidorach

Makrela w pomidorach

Śledź

Owoce morza, jeśli tak to jakie np. krewetki, kalmary, mule, ostrygi

Inne, jeśli tak to jakie?

6. NABIAŁ I JAJA

Jaja

Mleko spożywcze, jeśli tak to ilu %?

Mleko bez laktozy

Mleko kozie

Mleko roślinne, jeśli tak to jakie np. kokosowe, migdałowe, owsiane

Sery białe twarogowe

Sery kanapkowe, typu: Wieluń, Piątnica

Sery topione

Serki ziarniste, wiejskie

Ser typu Feta

Ser Mozzarella

Sery żółte

Jogurty naturalne

Kefiry naturalne

Maślanki naturalne

Kwaśne mleko

Inne, jeśli tak to jakie?

7. POZOSTAŁE PRODUKTY

Olej, jeśli tak to jaki np. rzepakowy, lniany, oliwa z oliwek

Masło 82% tłuszczu

Masło orzechowe

Majonez

Musztarda

Chrzan

Ketchup

Dżem

Miód

Pasztet drobiowy pieczony

Pasztet sojowy

Humus z cieciorki

Pasta warzywna

Pasta z ryby wędzonej i jajka

Pasta z ryby wędzonej i twarogu

Pasta z awokado

Pasta z zielonego groszku

Sos czosnkowy (na bazie jogurtu naturalnego)

Sos koperkowy (na bazie jogurtu naturalnego)

Sos pomidorowy (na bazie blendowanych pomidorów)

Sos grzybowy (na bazie podduszonych pieczarek)

Inne, jeśli tak to jakie?

8. PŁYNY

Woda, jeśli tak to jaka, np. gazowana, niegazowana, smakowa. Ile wody pijesz dziennie?

Kawa, jeśli tak to jaka np. rozpuszczalna, zbożowa, z ekspresu? Ile kawy dziennie?

Herbata, jeśli tak to jaka np. czarna, zielona? Ile herbat pijesz dziennie?

Zioła, jeśli tak to jakie np. pokrzywa, czystek, morwa biała? Jeśli tak to ile naparów ziół pijesz dziennie?

Napoje i soki, jeśli tak to jakie? Ile soków, lub napojów pijesz dziennie?

Czy słodzisz, jeśli tak to ile łyżeczek dziennie? Jakiego cukru używasz np. zwykłego, stewii, ksylitolu?

Inne, jeśli tak to jakie?

9. PRZYPRAWY

Cynamon

Kakao

Pieprz, jeśli tak to jaki np. czarny, ziołowy

Sól, jeśli tak to jaka np. zwykła, jodowana, himalajska, morska

Zioła prowansalskie

Bazylia

Oregano

Rozmaryn

Kurkuma

Curry

Imbir

Majeranek

Tymianek

Czosnek

Papryka słodka

Papryka ostra

Inne, jeśli tak to jakie?

10. SPOSOBY PRZYGOTOWANIA POSIŁKÓW

Gotowanie w wodzie

Gotowanie na parze

Pieczenie w piekarniku

Smażenie na patelni beztłuszczowej

Grillowanie np. na patelni grillowej, grillu elektrycznym

Inne, jeśli tak to jakie?

11. SŁODYCZE I SŁONE PRZEKĄSKI

Podaj jak często spożywasz słodycze i/lub słone przekąski. Jakie to są słodycze i/lub słone przekąski.

Czy lubisz zdrowe słodycze? Jeśli tak to jakie np. batony zbożowe, ciastka zbożowe, czekoladę gorzką

12. PODAJ SWOJE ULUBIONE DANIA NP. ZUPY, SAŁATKI

13. PODAJ DANIA, KTÓRYCH NIE LUBISZ SPOŻYWAĆ NP. ZUPY, SAŁATKI

Uzupełnił te pola, według tego co i kiedy przykładowo Pan/Pani spożywa (PRZEZ CAŁY DZIEŃ)

POSIŁEK (godzina) i DNI SZKOŁY/PRACY (podaj przykłady spożywanych posiłków i ich orientacyjną wielkość)

POSIŁEK (godzina) i DNI WOLNE (podaj przykłady spożywanych posiłków i ich orientacyjną wielkość) PRZEZ CAŁY DZIEŃ